管状胃在食管癌手术重建中的应用
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[摘要] 目的：探讨管状胃在食管切除术中的临床应用及对术后生活质量的影响。方法：对36 例食管癌切除并用管状胃(观察组)重建上消化道，同时，对36例食管癌切除并用全胃(对照组)重建，比较两者术中清除胃小弯侧淋巴结的数量，术后3个月肺功能、胃排空、反流性食管炎的情况，探讨两者术后对生活质量的影响。结果：观察组术中清除胃小弯侧淋巴结的数量多于对照组；观察组对肺功能的影响更小；更有利于胃排空；反流性食管炎发生率更低。两者之间比较差异有统计学意义。结论：管状胃代食管应用于食管癌手术更符合生理，对肺功能影响更小，消化道症状减轻，减少了反流性食管炎的发生，生活质量状况明显改善。
[关键词] 管状胃；肺功能；反流性食管炎；小弯侧淋巴结；生活质量
[中图分类号] R735.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2011)03(b)-155-02
2009年1月～2010年10月，笔者在食管癌根治术中采用“管状胃”代替食管进行重建，提高了术后患者的生活质量。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2010年9月，笔者随机选择了36例食管癌患者，男31例，女5例；年龄47～73岁，平均59.6岁；上段3例，中段16例，下段17例；采取经左开胸食管切除术，将胃制作成“管状胃”，在颈部将食管与管状胃行端侧吻合重建(观察组)。另外随机选择36例食管癌患者，男29例，女7例；年龄53～75岁，平均57.9岁；上段4例，中段14例，下段18例；行常规食管癌根治术，在颈部将食管与全胃端侧吻合重建做为对照(对照组)。
1.2 手术方法
全胃的游离方法：切开膈肌，切断胃短血管和胃网膜左血管，从胰腺上缘解剖胃左血管，结扎并清除胃左淋巴结。继续向右游离胃网膜达幽门处，注意保护胃网膜右动脉血管弓。
“管状胃”的制作：常规游离全胃，然后以2~3个10 cm直线切割缝合器自贲门胃底处沿胃小弯达胃右动脉第2分支处，将胃制作为约4～6 cm左右的“管状胃”。
1.3 观察指标
术中记录两组患者清除胃小弯侧淋巴结的数量，并对比。
术后3个月采用不透X线钡条法测定胃排空情况：用硫酸钡制成不透X线的小标志物(直径≤2 mm)。进食标准餐，同时服用装有20粒不透X线标志物的胶囊，分别于餐后120 、240 min摄腹X线平片各1张，摄片之前需口服产气剂勾画出胃的轮廓，以便准确计算胃对钡条的排空情况。计数胃内标志物并计算胃排空率，胃排空率(%)=[(20-胃内标志物残留数)/20]×100%[1]。
术后3个月对两组患者分别进行肺功能检查、纤维胃镜记录食管反流状况，并分别进行对比。采用Savary M等[2](1978)所提出的分类方法记录反流性食管炎情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计包对数据进行统计分析。定量数据以均数±标准差 (x±s)表示，以t 检验进行分析。定性数据以χ2检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组患者均顺利完成手术，术后均痊愈出院，无死亡患者。
观察组手术中清除小弯侧淋巴结为(5.220±2.153)个，对照组为(3.280±1.632)个，P=0.000，差异有统计学意义。
2.2 肺功能情况
术后3个月复查肺功能情况见表1。两组之间患者的肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、1 s用力呼气容量(FEV1)各指标比较，差异有统计学意义。
2.3 术后胃排空情况
两组术后胃排空情况见表2。两组之间比较差异有统计学意义。
2.4 术后反流性食管炎情况
术后3个月胃镜检查反流性食管炎情况见表3。两组之间比较差异有统计学意义。
3 讨论
手术是目前治疗食管癌的主要方法之一。以胃代替食管是目前采用最多的重建方法。然而，传统的全胃代替食管存在诸多缺点，术后可能出现胃食管反流、胸胃综合征等并发症，严重影响患者术后生活质量。陈万生等[3]报道胸胃可引起患者不同程度的肺功能减退。Shibuya S等[4]报道反流发生率达71.6%以上。故在提高手术治愈率和生存率的同时，应尽量改进手术方式，以期提高患者的术后生活质量状况。
本研究中术后3个月胃镜检查观察组反流性食管炎发生率较对照组明显较低，两者比较差异有统计学意义。观察组发生反流性食管炎的原因可能为：①切除部分胃小弯组织，胃酸分泌减少，减轻了胸胃食管反流；②管状胃由于容积减小，胸胃皱褶减少，故胃液潴留较少；③胸胃由于切除了迷走神经，失去了胃动力，食物下行全靠重力，管状胃更细更直，有利于胃排空；④从造影片看管状胃几乎完全在纵膈床内，心脏和大血管的搏动产生的挤压可能加快胃排空。本研究两时段中观察组胃排空明显优于对照组，也证明了顺利的胃排空可能减轻反流性食管炎的发生。
本组研究显示观察组对于肺功能的影响较对照组明显较小，两者之间比较差异有统计学意义。其影响因素为：①管状胃体积小，对肺的挤压较小；②从造影片看管状胃几乎完全在纵膈床内，因而对肺功能影响较小；③管状胃排空更顺畅，减轻了胃潴留，从而减轻了对肺功能的影响。
腹腔淋巴清扫的彻底性可降低胸段食管癌术后胸腹腔局部淋巴复发和转移的风险。腹腔淋巴结转移主要集中于贲门旁、胃左及腹腔干动脉旁，本研究中观察组清除淋巴结的数量较对照组更多，两者比较差异有统计学意义。除此之外，全胃小弯胃壁切除有助于切除更多的脂肪和淋巴管网，彻底切除了紧贴胃浆膜面的网膜内淋巴管网和微小淋巴转移灶，对于部分淋巴结融合成团与胃壁粘连紧密者，胃小弯胃壁切除可提高局部淋巴结清扫的程度，预示着局部复发与转移的降低，也预示着更高的生存率，但由于本研究尚短，还没有生存率的确切数据证实。
总之，管状胃代替食管应用于食管癌手术更符合生理，对患者肺功能影响更小，消化道症状减轻，减少了反流性食管炎的发生，生活质量状况明显改善，值得进一步临床研究及推广。但其远期治疗效果及生存率是否较全胃组更优越，尚需进一步随访和研究。
[参考文献]
[1]Smith m,Feldmon M ......
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